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  • 索 引 号:770757616-09_E/2019-0522002
  • 分    类:安全生产
  • 发布机构:应急管理局
  • 发文日期:2019-05-22 10:26
  • 名    称:麻城市锦富石业有限公司“3•20”一般机械伤害事故调查报告
  • 文    号:

麻城市锦富石业有限公司“3•20”一般机械伤害事故调查报告

2019-05-22 10:26发布机构:应急管理局
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20193207时左右,麻城市锦富石业有限公司(以下简称锦富石业)华洋矿发生一起矿工在装卸更换矿山采石机锯片时,锯片脱钩倾倒,造成1人受伤经抢救无效死亡的生产安全事故,直接经济损失115万余元。

为查明事故原因,吸取事故教训,依法追究事故责任,依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493令)以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定,326日,市政府成立了由市应急管理局牵头,市监察委、市总工会、市公安局、南湖街道办事处有关负责同志组成,并邀请市检察院派员参加的麻城市锦富石业有限公司“3.20 一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),进行事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求实、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

1麻城市锦富石业有限公司。锦富石业公司是一家露天开采饰面用花岗岩企业,矿山位于南湖办事处大塘村,矿区面积0.3459平方公里,年采矿14万立方米,其公司下辖四个采矿点,分别是华洋矿、佳一矿、宏田矿、锦荣矿,公司主要负责人杜武珍,注册资本400万元,其采矿许可证(证号:C4211002010017120052516),安全生产许可证(编号:(鄂)FM安许证字[2017]094635),营业执照(统一社会信用代码914211810661393202)均在有效期内。

2、华洋矿基本情况。华洋矿为锦富石业名下的露天开采饰面用花岗岩采矿点,现有员工20余人,已形成13000平方米左右开采平面,其采作面东、南、西三面无开采台阶,西北面台阶约28米,拥有8台矿山采石机,矿长杜文彬,安全员杜赞枝,均取得了安全管理人员资格证,事发时,二人均在矿山。

3、事故发生地点及设备基本情况。发生事故地点在华洋矿开采平台西北边,西北边开采台阶约28米,其采作面平坦,事发2号矿山采石机为水南牌双排锯采石机,机台高4米、长3米、宽1.5米,锯片直径为3500mm、厚10mm、重约1150kg,其机台葫芦吊为旋转轨道滑行手动式,其吊钩为自锁式,勘验时,其自锁式吊钩下连接一自购焊接“L”型吊钩(无出厂合格证及检测报告)用于吊锯片上四个30mm的圆孔的其中一个,便于锯片装卸。

4、事故当事人的基本情况死者甘乾荣,男,现年47岁(身份证号码:35222819730515001x),福建省屏南县古峰镇长汾新村人。甘乾荣于2019317日开始在锦富石业华洋矿从事矿山开采工作,主要是负责矿山采石机的操作。

二、事故发生经过、应急救援、事故报告和善后情况

1事故发生经过及救援情况2019320日上午7时左右,矿山锯工甘乾荣(死者,男,46岁,福建屏南县人)和工友卓为臣(事故发生后已离职)对矿山上的2号采石机更换锯片(直径3500mm,厚10mm,重1150kg),当时,甘乾荣站在采石机锯片的正前方,用葫芦吊自购的“L”型吊钩将锯片吊上并挂在锯机的主轴螺丝口,正准备上螺帽的时候,一阵风吹过来,锯片从未拧螺帽的主轴上倾倒下来,将躲闪不及的甘乾荣砸倒,侧身倒地后自髋关节以下被锯片压住。当时在场的七、八个工人赶紧跑过来把锯片抬起,将甘乾荣拉出来,管工周忠土立即安排人用皮卡车将甘乾荣送到市人民医院,医生抢救了三次,于中午12时左右宣布抢救无效死亡。

2、事故报告情况。事故发生后,在场的周忠土立即向矿长杜文彬、安全管理人员杜赞枝报告了,杜文彬向南湖派出所报告了。市应急管理局于322日上午9时接到甘乾荣(死者)亲属投诉才知道此事故的发生。

3、事故善后工作情况。事故发生后,锦富石业立即通知了死者甘乾荣的亲属,双方就本次事故的死亡赔偿金、丧葬补助金等所有费用进行了多轮协商,于2019330日(事发后第11天)达成一致意见,签订了《赔偿协议书》,并于当日对死者甘乾荣进行了火化,遇难者亲属对此次事故处理意见表示接受,情绪稳定,善后处理工作较为平稳。   

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

甘乾荣,男,46岁,身份证号码:35222819730515001x,福建省屏南县古峰镇长汾新村人,矿山采作工,在事故中受伤,后经医院抢救无效死亡。

(二)直接经济损失情况。该起事故造成的直接经济损失约为115万余元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因。锦富石业华洋矿2号矿山采石机机台葫芦吊为自锁式,存在设计、制造缺陷,无法正常吊装,矿山自购并焊接加装的“L”型吊钩(无出厂合格证及检测报告)又无自锁装置,在事发操作过程中,锯片挂到锯机主轴上准备拧螺帽时,由于风力原因,锯片从“L”型吊钩上脱钩倾倒,将甘乾荣扑压致死是这起事故的直接原因。

(二)管理原因

1、企业主体责任不落实。锦富石业未认真履行企业安全生产主体责任:一是违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度”的规定,未全面建立各项安全生产规章制度(未制定采石机装卸锯片操作规程);二是违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”的规定,未对从业人员进行安全教育培训,从业人员上岗之前未按要求进行“三级”安全教育培训;三是违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条“事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”的规定,市应急管理局是2019322日接到死者家属的投拆才得知此事故的发生。

2、行业监管部门安全监管不到位。麻城市应急管理局未履行法定职责,对责任范围内企业的监管不到位。

3、属地管理责任落实不到位。麻城市南湖街道办事处未认真履行属地管理法定职责,对辖区内企业的监管不到位。

(三)事故性质。经调查组认真调查及分析认定,该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1、甘乾荣,男,锦富石业矿山采作工,安全意识淡薄,违规作业,对该起事故负有直接责任。鉴于甘乾荣在此次事故中死亡,免于追究责任。

2、杜武珍,男,锦富石业法定代表人,未认真履行公司法定代表人的安全生产工作职责。一是未完善本单位的安全生产规章制度和操作规程;二是未组织实施本单位安全生产教育和培训;三是未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除安全生产隐患;四是未及时报告生产安全事故,对事故的发生负主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议市应急管理局依法对其进行行政处罚。

3、杜文彬,男,锦富石业华洋矿矿长,未认真履行矿长职责。一是未组织本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;二是未检查本单位安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,三是进行吊装等危险作业,未安排专门人员进行现场安全管理;四是恶劣天气时,仍然组织员工正常生产,对事故的发生负有管理责任。建议锦富石业按照公司安全生产奖惩制度对其作出相应处理。

4、戴凯,男,中共党员,南湖街道办事处党委宣传委员,未认真履行属地管理职责,对该起事故的发生负重要领导责任,根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》(鄂发[2014]16号)第十二条的规定,建议由麻城市安全生产委员会对其进行通报批评。

5、邱东林,男,中共党员,麻城市应急管理局党组群员,负责非煤矿山的安全生产工作,对该起事故的发生负直接领导责任,根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》(鄂发[2014]16号)第十二条的规定,建议由麻城市安全生产委员会对其进行通报批评。

(二)对事故责任单位的处理建议

建议麻城市应急管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全生产事故报告和调查处理办法》的规定,依法对麻城市锦富石业有限公司实施行政处罚。

(三)对监管部门的处理建议

1、麻城市应急管理局。按照管行业必须管安全的要求,麻城市应急管理局未履行法定职责,对行业领域内的矿山企业监管不力,建议由麻城市安全生产委员会依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的有关规定对应急部门进行通报批评。 

2、麻城市南湖街道办事处。未认真履行属地管理法定职责,对辖区企业的监管不力,建议由麻城市安全生产委员会依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的有关规定对麻城市南湖街道办事处进行通报批评。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化企业安全生产管理,促进矿山企业安全健康发展,针对此次事故提出如下防范措施:

一是加大隐患排查治理力度。各行业主管部门要针对当前安全生产的严峻形势,认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等领导同志关于加强安全生产工作的重要指示批示精神,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则,坚持问题导向,全面开展安全隐患大排查大整治,强化安全生产监管执法,保持“打非治违”高压态势,深化重点行业领域专项整治,排查安全隐患,消除监管盲区,强化源头治理,有效防范和坚决遏制各类事故发生。

二是加强安全培训教育力度。大力宣贯《安全生产法》以及习总书记关于“红线意识”和“底线思维”等一系列指示和讲话精神,注重人的本质安全在企业本质安全的先决性、引导性、基础性地位和作用,加强矿山企业从业人员和安全管理人员的安全教育培训工作,不断提升本质安全。

三是加强监督管理力度。监管部门要加强协同联动,针对石材产业的特点,加大管控力度,进一步监督企业落实安全生产主体责任。

 

 

 

麻城市锦富石业有限公司“3.20

                   一般机械伤害事故调查组                                

                  201948

 

 



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